1.Milyen területen érzi magát fenyegetettnek? *
Privát szféra 
Munkahely 
Nem érzem magam fenyegetettnek 

2.Volt e már elszenvedője erőszaknak? *
Igen, mentális erőszaknak 
Igen, lelki erőszaknak 
Igen, fizikai erőszaknak 
Nem 

3.Milyen megoldást szeretne? *
Csak a fizikai önvédelem érdekel 
Érdekel a megelőzés és az elhárítás 
Szeretném minden szinten megvédeni magam 
Engem nem fenyeget veszély, képes vagyok megvédeni magam  

4.Milyen a fizikai felépítése, állapota? *
Normál testalkat, korábban nem sportolt 
Normál testalkat, korábban sportolt 
Sportos testalkat, aktívan sportol  
túlsúlyos, inaktív életvitel 

5.Mit vár el a hatékony önvédelemtől? *

6.Szüksége van személyes konzultációra a megfelelő megoldások megtalálásának érdekében?  *
igen 
nem